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Primer Nombre
Apellido
Nombre de la Empresa
Direccion
Ciudad
Estado
California
Codigo Postal
Correo Electronico (e-mail)
Telefono de Oficina (incluyendo area)
Telefono Celular (opcional)
Tipo de Empresa
Propietario Unico
Corporacion
Sociedad
Otro
Tipo de Industria
Autobus de Pasajeros
Construcion
Distribucion al Mayoreo
Electricista
Entrega de Comida
Floreria
Grua
Jardineria
Mudanzas
Panaderia o Pasteleria
Paqueteria y Envios
Restaurant
Taller de Reparaciones (cualquier tipo)
Taxi o Limousine
Tienda de Menudeo (cualquier tipo)
Transporte de Carga
Otro
1. Vehiculo Año, Marca y Modelo
2. Vehiculo Año, Marca y Modelo
3. Vehiculo Año, Marca y Modelo
Para mas de 3 vehiculos por favor
contactenos
directamente
Numero de VIN para Vehiculo 1
Numero de VIN para Vehiculo 2
Numero de VIN para Vehiculo 3
Categoria para Vehiculo 1
Autobus
Automobile
Camion de Carga Pesada
Camioneta de Carga Ligera
Camioneta de Pasageros
Grua
Limousine
Mini Van
Motor Home
Pick Up
SUV
Trailer
Vehiculo para Emergencias
Otro
Categoria para Vehiculo 2
Autobus
Automobile
Camion de Carga Pesada
Camioneta de Carga Ligera
Camioneta de Pasageros
Grua
Limousine
Mini Van
Motor Home
Pick Up
SUV
Trailer
Vehiculo para Emergencias
Otro
Categoria para Vehiculo 3
Autobus
Automobile
Camion de Carga Pesada
Camioneta de Carga Ligera
Camioneta de Pasageros
Grua
Limousine
Mini Van
Motor Home
Pick Up
SUV
Trailer
Vehiculo para Emergencias
Otro
Equipo Permanente en Cualquiera de los Vehiculos
Valor Actual Vehiculo 1
Valor Actual Vehiculo 2
Valor Actual Vehiculo 3
Chofer 1 Nombre y Edad
Chofer 2 Nombre y Edad
Chofer 3 Nombre y Edad
Para mas de 3 choferes por favor
contactenos
directamente
Para Cualquiera de los Choferes Indique Multas o Accidentes
Limites de Responsabilidades a Terceros
$750,000
$1,000,000
$2,000,000
Otra Cantidad
Costo de Carga (si alguna)
Tipo de Carga (si alguna)
Indique el Tipo de Covertura que Necesita
Daños a Terceros (Liability)
Conductor sin Seguro (Uninsured Motorist)
Gastos Medicos (Medical Pay)
Robo o Vandalismo (Comprehensive)
Colision (Collision)
Servicio de Grua (Towing)
Intercambio de Trailer (Trailer Interchange)
Daños Fisicos al Trailer (Trailer Physical Damage)
Covertura para Carga (Cargo Coverage)
Otra
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