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Primer Nombre
Apellido
Nombre de la Empresa
Direccion
Ciudad
Estado
California
Codigo Postal
Correo electronico (e-mail)
Telefono de Oficina
Telefono Celular
Tipo de Empresa
Propietario Individual
Sociedad
Corporacion
Otra
Tipo de Industria
Abogado / Servicios Legales
Agencia de Viajes
Barberia o Peluqueria
Cambio de Cheques
Concecionario de Autos
Consultorio Dental
Consultorio Medico
Contabilidad
Guarderia (para niños o adultos)
Loncheria
Miscelanea o Tienda de Licores
Pago de Facturas (Bill Pay)
Preparacion de Impuestos
Restaurant
Salon de Belleza
Servicios de Consulta (cualquier tipo)
Servicios de Limpieza (residenciales o empresariales)
Servicios Secretariales o Administrativos
Taller de Mofles
Taller de Ojalateria (Body Shop)
Tienda de Abarrotes
Tienda de Frutas y Verduras
Tienda de Menudeo (cualquier tipo)
Tintoreria
Traducciones
Transferencia de Dinero
Transportes (carga o pasajeros)
Otro
Ventas Anuales
Valor de Mercancia o Inventario
Valor de Equipo o Herramienta
Nomina Anual
Años en con la Empresa
Medida de la Localidad Principal
Numero de Localidades
Tipo de Ocupacion
Dueño
Rentero
Otro
Limites de Responsabilidades a Terceros (Liability)
$300,000
$500,000
$1,000,000
$2,000,000
Otro
Numero de Autos Usados para la Empresa
Tiene Aseguranza Vigente?
Si
No
Algun Reclamo de Seguro por los pasados 5 años
Si asi es, indique la cantidad pagada
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