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Primer Nombre
Apellido
Nombre de la Empresa
Direccion
Ciudad
Estado
California
Codigo Postal
Correo Electronico (e-mail)
Telefono de Oficina (incluyendo area)
Telefono Celular (opcional)
Tipo de Empresa
Un Propietario
Corporacion
Sociedad
Otro
Tipo de Industria
Abogado / Servicios Legales
Agencia de Viajes
Barberia / Peluqueria
Cambio de Cheques
Carniceria
Concesionario de Autos
Contabilidad
Consultoria (cualquier tipo)
Consultorio Dental
Consultorio Medico
Envios de Dinero
Guarderia (niños o adultos)
Limpieza (casa u oficinas)
Loncheria (Deli)
Pasteleria / Panaderia
Preparacion de Impuestos
Reparacion de Computadoras
Salon de Belleza
Servicios Administrativos / Secretariales
Taller Mecanico
Taller de Ojalateria (Body Shop)
Taller de Mofles
Tienda Miscelanea
Tintoreria
Tienda de Comida
Tienda de Frutas y Verduras
Tienda de Menudeo (cualquier tipo)
Restaurante
Ventas al Mayoreo (cualquier tipo)
Otro
Actualmente Asegurado
Si
No
Numero de Empleados
Cantidad Total de Nomina Anual
Algun Reclamo de Compensacion del Trabajador en el Pasado?
Si, asi es, por favor indique tipo de reclamo y cantidad pagada
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